17.4.2003 Praktický lékař by měl sehrávat stěžejní úlohu při včasné diagnostice obezity a nadváhy. Jeho úloha při diagnostice a léčbě obezity je však minimální, jak ukázalo šetření, které ve 24 evropských zemích uskutečnila v roce 2002 organizace Obesity Management Task Force při Evropské obezitologické asociaci (EASO).

Mezi hlavní důvody, proč se praktičtí lékaři v Evropě nezapojují do léčby obézních pacientů, patří:
- podceňování obezity jako nemoci jak pacienty, tak zdravotníky;
- malá úspěšnost dlouhodobé léčby obezity;
- neadekvátní ocenění časové náročnosti vyšetření a léčby obézního, obvykle polymorbidního pacienta;
- nedostatečné znalosti praktických lékařů v obezitologii.
Ke zlepšení informovanosti o obezitě by měly přispět Doporučené standardní postupy pro léčbu obezity v ordinaci praktického lékaře. Následující článek vychází jak z doporučených postupů pro léčbu obezity v primární péči u nás, tak z materiálu Evropské obezitologické asociace, který připravuje Obesity Management Task Force.

Definice obezity

Obezita je nemoc charakterizovaná zmnožením tělesného tuku (minimálně 25 % u mužů, minimálně 30 % u žen). V klinické praxi je obezita definována indexem tělesné hmotnosti (Body Mass Index - BMI) 30 a vyšším, a nadváha (preobézní stav) indexem tělesné hmotnosti 25,0 - 29,9. Index tělesné hmotnosti (BMI) se určuje výpočtem: BMI = hmotnost (kg)/výška (m2). Zmnožení útrobního tuku u viscerální obezity (označované též jako androidní, abdominální, horního typu či tvaru jablka), které je spojeno s vysokým rizikem výskytu kardiovaskulárních a metabolických komplikací, představuje obvod pasu 88 cm a více u žen a 102 cm a více u mužů. Obvod pasu se měří v horizontální rovině uprostřed vzdálenosti mezi vrcholem kosti kyčelní a dolním okrajem spodního žebra.

Etiologie

Obezita vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance u jedinců s genetickou vlohou, která podporuje náchylnost k hromadění tukových zásob. Dědičnost může ovlivňovat energetickou účinnost metabolismu, spontánní pohybovou aktivitu, schopnost spalovat tuky, preference při výběru potravin a nastavení regulačních mechanismů příjmu potravy v hypothalamu. Genetické faktory a faktory zevního prostředí se podílejí na určování množství tukových zásob stejným dílem. Naše geny se v průběhu posledních dvou desetiletí podstatně nezměnily. Enormní nárůst prevalence obezity na přelomu tisíciletí tudíž souvisí především se zvýšeným energetickým příjmem při zvýšeném podílu tuků ve stravě a se stále se snižující pohybovou aktivitou populace.

Epidemiologie obezity

Koncem 20. století došlo jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích k prudkému nárůstu prevalence obezity, takže dokument Světové zdravotnické organizace z roku 1997 hovoří o celosvětové epidemii obezity. Česká republika se v prevalenci obezity řadí na jedno z předních míst v Evropě. Koncem 80. let bylo u nás 16,3 % dospělých mužů a 20,2 % dospělých žen obézních (BMI minimálně 30). V devadesátých letech stoupla prevalence obezity u naší dospělé populace o 3 - 4 %. Obezitou či nadváhou (BMI minimálně 25) trpí každý druhý dospělý obyvatel ČR.

Zdravotní a sociálně-ekonomický význam obezity

Obezita významně zvyšuje morbiditu, invaliditu a mortalitu, zejména na kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, ICHS, CMP), metabolická onemocnění (např. diabetes mellitus [DM] 2. typu) a některé nádory (karcinom prsu, dělohy, tlustého střeva). Vysoká rizika z hlediska morbidity a mortality představuje zejména těžká obezita v mládí a ve středním věku. Úmrtnost mladých mužů s těžkou obezitou je 12krát vyšší než u stejně starých normosteniků. Na zhoršení kvality života obézního jedince se podílejí také psychické poruchy (deprese, úzkosti), horší mobilita (v důsledku artróz), poruchy spánku (u syndromu spánkové apnoe) a společenská diskriminace. Náklady na zdravotní péči v souvislosti s obezitou dosahují až 8 % veškerých přímých nákladů ve zdravotnictví. Třebaže obezita představuje závažný zdravotní a sociálně-ekonomický problém, je doposud podceňována jak laickou veřejností, tak zdravotníky a tvůrci zdravotní politiky.

Cíle při léčbě obezity

Určení reálných cílů snížení hmotnosti zdůrazňuje spíše omezení zdravotních rizik spojených s obezitou, nežli míru hmotnostního poklesu jako takovou:
- U jedinců s nadváhou (BMI 25,0 - 29,9) bez zdravotních rizik a komplikací doporučujeme udržení stávající hmotnosti.
- U obezity I. a II. stupně (BMI 30,0 - 39,9) a u nadváhy provázené zdravotními riziky (např. hypertenze, dyslipidémie, hyperurikémie, DM) postačí dlouhodobá redukce hmotnosti o 5 - 10 % jak k významnému snížení zdravotních rizik, tak k významnému poklesu mortality.
- U obezity III. stupně (BMI větší než 40) doporučujeme obvykle dlouhodobý pokles hmotnosti o minimálně 20 kg, který příznivě ovlivní zdravotní rizika a mortalitu.
Doporučování normalizace tělesné hmotnosti při léčbě obezity je pro většinu pacientů s obezitou nereálné!

Motivace obézního pacienta k léčbě

Nezbytným předpokladem úspěšnosti redukčního režimu je dostatečná motivace pacienta k léčbě. Pacient bývá k léčbě motivován ze zdravotních, společenských či estetických důvodů. U obézních žen, zejména mladších, převažuje estetická motivace, zatímco muži středního věku bývají vedeni k léčbě obezity zdravotními důvody. Lékař by měl seznamovat obézní pacienty se všemi závažnými zdravotními komplikacemi obezity, a tím posilovat jejich motivaci k léčbě ze zdravotních důvodů.
Základními složkami komplexní léčby obezity jsou:
- nízkoenergetická dieta s omezením příjmu tuků;
- zvýšená pohybová aktivita;
- behaviorální modifikace životního stylu.
K dalším metodám léčby obezity patří:
- farmakoterapie, k níž přistupujeme při selhání základní komplexní léčby či s cílem zvýšit compliance pacienta a udržet docílený hmotnostní pokles;
- chirurgická léčba, kterou někdy doporučujeme u pacientů s obezitou III. stupně (BMI větší než 40), pokud splňují indikační kritéria.

Nízkoenergetické diety

Dieta s omezením podílu tuků pod 30 energetických procent spočívá v náhradě masných a mlékárenských produktů s vysokým obsahem tuku nízkotučnými alternativami a v obohacení jídelníčku zeleninou, ovocem a mlýnsko-pekárenskými výrobky s vyšším obsahem vlákniny. V ordinaci praktického lékaře se uplatní zejména poučení pacienta o energetické hodnotě a obsahu tuku v potravinách využitím tzv. semaforového systému v tabulkách, které pacient obdrží od lékaře. Pacient pak nepočítá energetický obsah jednotlivých potravin, ale při výběru potravin se řídí rozdělením potravin podle obsahu energie a tuku na vhodné (označené zeleně nebo ++), méně vhodné (označené oranžově nebo +) a nevhodné (označené červeně nebo -). Tento typ diety je výhodný z behaviorálního hlediska, neboť striktně nezakazuje nevhodné potraviny, ale doporučuje jejich konzumaci výrazně omezit, a to ve prospěch potravin s nízkým obsahem energie a tuku. Jedinec se na základě dlouhodobé práce s těmito tabulkami naučí přesně určit, do které kategorie jednotlivé potraviny patří. Z hlediska metabolických komplikací obezity se v poslední době zdůrazňuje i snížení příjmu jednoduchých cukrů.
Nízkoenergetická dieta o obsahu 5 - 6 megajoulů (MJ) za den předpokládá poskytnutí rozpisu diety pacientovi a dlouhodobě i výpočty energetického obsahu potravin.
Evropská obezitologická asociace (EASO) doporučuje k docílení negativní energetické bilance snížení aktuálního energetického příjmu v dietě o 15 - 30 %. Vzhledem k tomu, že obézní pacienti obvykle podhodnocují energetický příjem, nepřináší tento způsob kalkulace očekávané výsledky. Doporučuje se proto vypočítat energetickou potřebu jedince se stabilní hmotností podle příslušných tabulek, které zohledňují jeho pohlaví, hmotnost, výšku a věk. Například u ženy s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 32 bude při vypočtené denní energetické potřebě 8,8 MJ dostačující nízkoenergetická dieta o energetickém obsahu 6 - 7 MJ.
Alternativou je preskripce nízkoenergetické diety, jejíž denní energetický obsah je nižší o 2,5 MJ oproti vypočtenému energetickému výdeji. Bohužel kalkulace energetického výdeje u obézního pacienta s ohledem na pohlaví, věk, výšku, hmotnost a stupeň fyzické aktivity je zatížena významnou nepřesností. Při denním energetickém deficitu 2,5 MJ lze očekávat týdenní úbytek hmotnosti přibližně o 0,5 kg.
Velmi přísné nízkoenergetické diety (VLCD = very low calorie diets) o denním energetickém obsahu ? 3,5 MJ zajišťují přísun doporučené denní dávky bílkovin včetně esenciálních aminokyselin, minerálů, vitaminů a stopových prvků při minimálním obsahu tuků. Jsou určeny především k léčbě nemocných s těžší obezitou (BMI minimálně 35), je-li u nich požadován rychlejší hmotnostní pokles. Jako jediný zdroj výživy mají být podávány pod lékařským dohledem při přísném respektování indikací a kontraindikací. Dlouhodobé podávání VLCD by mělo probíhat pod dohledem obezitologa.
Náhrada denního jídla (meal replacement) porcí VLCD může u indikovaných pacientů zlepšit prognózu redukčního režimu zahrnujícího dietu o denním energetickém obsahu 5 - 6 MJ, a to např. úpravou příjmu některých minerálů a vitaminů.
Nevyvážené velmi přísné redukční diety a hladovky nedoporučujeme, neboť mohou navodit pokles krevního tlaku, poruchu iontových bilancí, náchylnost k výskytu poruch srdečního rytmu, tvorbu žlučových kamenů a vzestup urikémie, někdy provázený atakou dny.

Zvýšení pohybové aktivity

Pohybová aktivita by měla zahrnovat především zvýšení běžných denních aktivit (chůze cestou do práce, chůze do schodů) a omezit alespoň jeden den v týdnu každodenní vysedávání u televize. Doporučené pohybové aktivity zahrnují např. jízdu na kole či rotopedu, plavání a cvičení ve vyhřátém bazénu a veslování. Cvičení by mělo být převážně aerobního charakteru, neboť to umožňuje oxidaci tuků. Přiměřené anaerobní (silové) cvičení je vhodné k zabránění úbytku svalové hmoty zejména u málo pohyblivých obézních jedinců. Jak aerobní, tak anaerobní cvičení však příznivě ovlivňuje rizikové faktory, např. krevní tlak, citlivost k inzulinu a lipidové spektrum. Charakter cvičení by měl být přizpůsoben tíži obezity, věku a přítomnosti zdravotních komplikací. Pohybem pro obézní pacienty nevhodným jsou poskoky, chůze se schodů, horská turistika, lyžařský sjezd, silové sporty a většinou i kolektivní míčové hry.

Behaviorální modifikace životního stylu

Kognitivně-behaviorální psychoterapie ve smyslu modifikace jídelních a pohybových zvyklostí se provádí buď individuálně, nebo častěji skupinově v redukčních klubech. Tento psychologický léčebný postup vychází z toho, že nevhodné jídelní a pohybové návyky jsou naučené a lze se je odnaučit. Kognitivně-behaviorální léčba obezity definuje osm základních složek, které napomáhají změnit nevhodné návyky.
Patří k nim:
- techniky sebepozorování (např. záznamy jídelníčku),
- techniky kontrolující proces požívání potravy,
- techniky aktivní kontroly vnějších podnětů,
- techniky pozitivního sebeposilování (např. formou odměn),
- kognitivní techniky (např. modifikace iracionálních přístupů a restrukturalizace myšlenek),
- relaxační techniky,
- výuka základů výživy, dietetiky a přípravy nízkoenergetických pokrmů,
- pravidelná, adekvátně zvýšená pohybová aktivita.
Praktický lékař obvykle nemá čas k provádění komplexní kognitivně-behaviorální terapie, avšak měl by mít možnost poskytnout pacientovi leták či knížku objasňující principy této léčby. Vhodné je, aby lékař obéznímu pacientovi doporučil jíst pravidelně, pomalu, vícekrát denně, nevynechávat snídani a vyhýbat se konzumaci jídla v nočních hodinách. K dodržování doporučeného dietního režimu napomáhají i pravidelné záznamy jídelníčku s udáním druhu a množství požitého jídla.

Farmakoterapie

Farmakoterapie je indikována u pacientů s BMI minimálně 30 nebo u jedinců s BMI 27,0 - 29,9, mají-li současně zdravotní komplikace, které nejsou kontraindikací podávání příslušného léku:
- při selhání základní dietní, pohybové a behaviorální léčby,
- za účelem zvýšení compliance pacienta,
- za účelem udržení docíleného hmotnostního poklesu.
V současnosti jsou k léčbě obezity k dispozici dva léky odpovídající požadavkům na dlouhodobou účinnost a bezpečnost léčby - sibutramin a orlistat. Avšak i u těchto léků je třeba respektovat všechny definované indikace a kontraindikace dle výrobce. Jak sibutramin, tak orlistat příznivě ovlivňují nejen hmotnostní pokles, ale významně snižují i zdravotní rizika spojená s obezitou.
Sibutramin (Meridia) je lék navozující v CNS pocit sytosti a zvyšující energetický výdej. Měl by být indikován především u pacientů, kteří trpí pocity hladu, anebo u nichž byla prokázána energetická úspornost. Podává se v jedné ranní dávce 10 nebo 15 mg. Nežádoucí účinky po podávání sibutraminu jsou vzácné. Nejčastěji se vyskytuje pocit suchosti v ústech. Přípravek nepodáváme u pacientů s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí.
Orlistat (Xenical) jako inhibitor lipáz v trávicím ústrojí snižuje dostupnost tuků v organismu průměrně o 30 %. Je vhodný zejména u pacientů, kteří nejsou schopni přiměřeně omezit příjem tuků v potravě či u nichž byla prokázána porucha oxidace tuků. Podává se v dávce 3krát denně 120 mg spolu s hlavním jídlem. Přesáhne-li přísun tuků významně 30 energetických procent, je možno očekávat nežádoucí účinky spojené se steatoreou.
Fentermin (Adipex retard) je anorektikum, které se ve státech EU v léčbě obezity již nepoužívá vzhledem k výskytu nežádoucích účinků (kardioexcitační a psychostimulační působení, velmi vzácně vznik plicní hypertenze, možnost návyku). Podává se v jedné denní dávce 15 mg ráno. Doba podávání by neměla přesáhnout 3 měsíce.
Směs efedrinu a kofeinu (Elsinorské prášky) má jak anorektické, tak termogenní působení. Její podávání je u nás většinou omezeno na Centra pro diagnostiku a léčbu obezity, přičemž doba podávání by neměla být delší než 3 měsíce. Při indikaci podávání Elsinorských prášků se zvažují kardioexcitační a psychostimulační účinky.
Je-li pokles hmotnosti po měsíčním podávání léku proti obezitě menší než 2 kg, jedná se o nevhodnou indikaci, a v podávání léku nepokračujeme.
V budoucnu úloha farmakoterapie v léčbě obezity bezpochyby poroste, neboť jejím úkolem bude dlouhodobě cíleně korigovat metabolickou či regulační poruchu, která vede k obezitě.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba obezity je indikována především u pacientů s BMI minimálně 40, výjimečně s BMI minimálně 35, u nichž se nepodařilo komplexní konzervativní léčbou včetně farmakoterapie docílit poklesu tělesné hmotnosti. Chirurgická léčba, spočívající v bandáži žaludku, se provádí především laparoskopicky na specializovaných chirurgických pracovištích. Je třeba respektovat indikace a kontraindikace bandáže žaludku a být si vědomi toho, že bandáží žaludku navodíme pouze časnější pocit nasycení. Od chirurgických postupů navozujících malabsorpci se pro závažné nežádoucí účinky upustilo. Perspektivou mohou být tzv. mikrochirurgické výkony, spočívající např. ve stimulaci žaludeční stěny. Chirurgickou léčbu obezity by mělo indikovat konzilium v Centrech pro diagnostiku a léčbu obezity za přítomnosti obezitologa, bariatrického chirurga, dietní sestry a psychologa. Nezbytným předpokladem úspěšnosti chirurgické léčby obezity je dodržování předepsaného dietního a pohybového režimu pacientem a následná dlouhodobá kontrola obezitologem.

Dlouhodobá úspěšnost léčby obezity

Dlouhodobou úspěšnost léčby obezity příznivě ovlivňuje využívání behaviorální psychoterapie, pravidelná pohybová aktivita a intermitentně aplikovaná farmakoterapie. Léčbu obezity nelze chápat jako jednorázový časově limitovaný úkol. U jedinců s genetickým sklonem k obezitě je tato léčba, která předpokládá změnu životního stylu, celoživotním údělem. Je třeba si uvědomit, že léčba obezity a dlouhodobé udržení hmotnostního poklesu představují prevenci závažných civilizačních chorob, např. diabetu 2. typu.

Literatura

Bjorntorp P (Ed). International textbook of obesity. Chichester: J. Wiley, 2001.
Bray GA, Bouchard C, James WPT (Eds.). Handbook of obesity. New York: M. Dekker, 1998.
Hainer V a spol. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada-Avicenum, 2003, v tisku.
Hainer V. Obezita - minimum pro praxi. 2. vydání. Praha: Triton, 2003.
Hainer V, Kunešová M (Eds). Obezita. Symposium WHO. Doporučené standardní postupy. Novinky v léčbě. Praha: Panax, 2000.
Hainer V, Kunešová M. Doporučený standardní postup při léčbě obezity v dospělosti. DMEV 1998; 1: 191-196.
Hainer V, Kunešová M, et al. Obezita - etiopatogeneze, diagnostika, terapie. Praha: Galén, 1997.
Kopelman PG, Stock MJ (Eds). Clinical Obesity. Oxford: Blackwell Science, 1998.
Obesity - Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity 3-5 June 1997, Geneva: WHO/NUT/NCD, 1998. Obesity Management Task Force of the EASO: Management of obesity in adults: European project for primary care. London: EASO/OMTF/IOTF, 2003, v tisku.
Svačina Š. Obezita a diabetes. Praha: Maxdorf, 2000.
Wadden TA, Stunkard AJ, (Eds). Hanbook of obesity treatment. New York: Guilford, 2002.