Obezita představuje významný rizikový faktor pro vznik řady onemocnění. Efektivita léčby obezity je proto často diskutovaným problémem. Účinností a bezpečností jednotlivých léčiv užívaných v současnosti při terapii obezity se zabývala metaanalýza klinických studií, uveřejněná v renomovaném časopise British Medical Journal (BMJ).

Preskripční možnosti v léčbě obezity a nadváhy

Výsledky metaanalýzy studií s antiobezitiky

Autoři metaanalýzy klinických studií účinnosti farmakoterapie obezity (publikované on-line v BMJ v listopadu 2007) zařadili do své metaanalýzy celkem 30 randomizovaných dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií trvajících nejméně 1 rok, publikovaných v letech 2002 až 2006: 16 studií s orlistatem (n=10 631), 10 studií se sibutraminem (n=2623) a 4 studie s rimonabantem (n=6365). Analýza ukázala, že v porovnání s placebem pomáhají tato léčiva snižovat tělesnou hmotnost (při srovnatelném redukčním režimu) v této míře:

• Orlistat snižoval tělesnou hmotnost průměrně o 2.9 kg.
(V ČR je k dispozici preskripční přípravek Xenical – kapsle s obsahem 120 mg orlistatu. V USA je na trhu od února 2007 i volně prodejný orlistat v 60 mg kapslích pro názvem Alli. Výrobce /GlaxoSmithKline/ požádal v říjnu 2007 Evropskou komisi pro léčiva EMEA o povolení volného prodeje tohoto přípravku i v zemích Evropské unie.)

• Sibutramin (v ČR preskripční přípravky Meridia /Abbott/ a Lindaxa /Zentiva/) snižoval hmotnost v průměru o 4.2 kg,

• Rimonabant (v ČR preskripční přípravek Acomplia /Sanofi/) snižoval hmotnost v průměru o 4.7 kg.

Dále metaanalýza přinesla tato zjištění:

• Orlistat snižoval výskyt diabetes mellitus a přispíval k normalizaci hladiny celkového a LDL- cholesterolu, krevního tlaku a kontrole glykémie u pacientů s diabetem. Negativní stránkou je, že zvyšoval pravděpodobnost vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků, a mírně snižoval koncentraci HDL.

• Sibutramin zvyšoval koncentraci HDL-cholesterolu a triglyceridů, negativní stránkou bylo, že zvyšoval i riziko vzestupu hodnot krevního tlaku a riziko vzniku tachykardie.

• Rimonabant zvyšoval hladinu HDL-cholesterolu, přispíval k normalizaci hladiny triglycerisů, snižoval hodnoty krevního tlaku, a zlepšoval kontrolu glykémie u pacientů s diabetem. Zvyšoval však riziko poruch nálady (na zvýšené riziko vzniku deprese a z ní vyplývajících následků při léčbě ribonamantem upozorňuje další článek, uveřejněný souběžně v BMJ).

Autoři uzavírají metaanalýzu účinnosti antiobezitik konstatováním, že její výsledky umožňují lépe definovat dlouhodobé účinky těchto léčiv na hmotnost, metabolismus a specifikovat lépe vedlejší účinky těchto léčiv. Ukázalo se však, že téměř všechny studie účinnosti antiobezitik byly financovány farmaceutickými společnostmi, což mohlo přispívat k publikování jen takových studií, které prokázaly účinnost daného léčiva. Přesto výsledky metaanalýzy nevyznívají jednoznačně pozitivně ve smyslu univerzální použitelnosti těchto léčiv, zvláště přihlédneme-li k riziku výskytu nežádoucích účinků. Žádné z uvedených léčiv nevedlo k průměrnému snížení hmotnosti vyššímu než 5 kg (oproti placebu). Pokud jde o udržení snížené hmotnosti, zařazené studie ukázaly, že jak ve skupinách aktivně léčených, tak i ve skupinách placeba převládala po ukončení podávání léčiva/placeba tendence k návratu hmotnosti na výchozí úroveň (nejspíše v souvislosti s nedostatečně dodržovaným redukčním režimem, který tak zůstává nejvýznamnější součástí terapie obezity /nadváhy).

Mechanismus účinku antiobezitik

Výsledky metaanalýzy podporují koncepci, že jmenovaná léčiva je vhodné používat jako pomůcku usnadňující redukční režim, nikoliv jako nástroj hubnutí. Pokud jde o mechanismus účinku, orlistat (Xenical), snižuje vstřebávání tuků inhibicí střevní lipázy, sibutramin (Meridia, Lindaxa) je anorektikum (snižuje chuť k jídlu). Rimonabant (Acomplia) je antagonista kanabinoidního receptoru (CP1) v tzv. endokanabinoidním systému. Endokanabinoidní systém je přítomen v mozku a v periferních tkáních (včetně adipocytů), a ovlivňuje energetickou rovnováhu, glukózový a lipidový metabolismus a tělesnou hmotnost. V mezolimbickém systému mozku ovlivňuje příjem chuťově příjemných, sladkých nebo tučných jídel. Blokáda tohoto systému rimonabantem vede k prospěšným změnám v oblasti energetické rovnováhy.


Jak podpořit redukční režim: OTC možnosti

Základem léčby obezity a nadváhy zůstává nepochybně snížení příjmu a zvýšení výdeje energie, a to především cestou režimových opatření. Optimální je samozřejmě, když se pacient o nejvhodnějším individuálním postupu při léčbě poradí s lékařem (nejlépe na specializovaném obezitologickém pracovišti). Lékař stanoví individuálně adekvátní redukční režim a zváží vhodnost použití některého preskripčního antiobezitika. Existují ovšem i volně prodejné přípravky, které zvyšují pravděpodobnost úspěchu redukčního režimu. Především je vhodný dostatečný přísun vlákniny (omezuje pocit hladu a má i další prospěšné účinky), kterou lze dodat i formou doplňků stravy. Další možností, jak podpořit úspěch snahy o hubnutí, je použití fytofarmak, která pomáhají zvýšit účinnost redukčních režimů. Především jde o doplňky stravy s obsahem rostlinných extraktů, usnadňujících přechod na redukční režim. Například extrakt z pomeranče obsahuje synefrin, aktivující termogenezi, extrakt z grepu obsahuje enzymy podporující degradaci lipidů, výtažek ze zeleného čaje obsahuje kofein, který odstraňuje únavu a blokuje enzym fosfodiesterázu, důležitý při tvorbě a ukládání tuků (triglyceridů); artyčok zvyšuje sekreci žluči a odstraňuje nadýmání (tento typ fytofarmak reprezentují např. přípravky XL to S či řada 4.3.2.1).

Jinou koncepci podpoře hubnutí pomocí doplňků stravy představují přípravky zaměřené na snížení kalorického příjmu zvýšením pocitu sytosti. Na tomto principu je založeno působení vodní emulze palmového a ovesného oleje (tato emulze je známá pod firemním označením Olibra a je obsažena v doplňku stravy Slim Cup, jehož uvedení na trh v ČR se připravuje na počátek roku 2008). Dlouhodobá podpora pocitu sytosti může pomoci v udržování sníženého příjmu potravy a zabraňovat tak "jo-jo efektu".

(Při mimořádných situacích, kdy je vyjímečně konzumováno jídlo s vyšším obsahem tuku, může pomoci doplněk stravy s obsahem chitosanu, který snižuje vstřebávání lipidů ze stravy - např. přípravek XL to S calories control, který obsahuje také metabolicky prospěšně působící zinek a inulin.)

Volně prodejné doplňky stravy pro podporu snižování hmotnosti jsou dostupné v lékárnách. Lékaři i lékárníci je mohou doporučit jako doplnění režimových opatření při snaze o snižování nadváhy. Užívání vhodně zvolených doplňků stravy (obdobně jako aplikace uvedených léčiv) musí být doprovázeno co nejdůsledněji dodržovaným redukčním režimem; jen tak lze očekávat dosažení žádoucího efektu - hmotnostního úbytku.

----------------------
Rucker D, Padwal R, Li SK, et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ, doi:10.1136/bmj.39385.413113.25 (published 15.11.2007) http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39385.413113.25v1