Acne vulgaris patří mezi nejčastější kožní onemocnění, s celosvětovým výskytem u všech ras. Prevalence je téměř 100%, rozdíl je v závažnosti postižení. V patogenezi se různým podílem uplatňuje větší počet faktorů a jim odpovídají také různé klinické formy.

Správná léčba by měla být zvolena tak, aby ovlivnila všechny patogenní mechanismy. Těmi jsou zvýšená produkce mazu v pilosebaceózní jednotce, k níž dochází v důsledku androgenní stimulace, dále zvýšená folikulární keratinizace a alterace diferenciace, kolonizace mazových folikulů Propionibacterium acnes a indukce zánětlivé reakce, vznikající působením antigenů proti Propionibacterium acnes a chemotaktických faktorů.
Při volbě léčebné strategie je nutno vycházet z klinického obrazu, stupně postižení a jeho rozsahu.
Každý pacient potřebuje individuální přístup s ohledem na formu a průběh onemocnění. Úspěšnost léčby je též podmíněna jejím včasným zahájením a správnou volbou léčebného postupu. Její účinnost působí příznivě na další psychický a fyzický vývoj pacienta.
Léčbu lze rozdělit na lokální, celkovou, kombinovanou, doplňkovou a chirurgickou.

Lokální léčba

Lokální léčba je základem v terapii akné. Nezbytným předpokladem před aplikací lokálních léčiv je podrobné poučení o chronicitě onemocnění, možném zhoršení v průběhu léčby, ne vždy časném účinku, nutnosti dlouhodobé péče o pleť, způsobu čištění pleti (pravidelně za pomocí dermokosmetických syndetů, mechanicky pomocí expresoru, chemickým peelingem aj.).
Se zaměřením na patogenezi lze akneterapeutika rozdělit na sebostatika (maz jsou schopny tlumit převážně celkově podávané léky - isotretinoin a hormonální přípravky), dále keratolytika (léčiva normalizující keratinizaci), komedolytika (látky uvolňující komedony), baktericidní léky s účinkem na Propionibacterium acnes a protizánětlivě působící léky. Volba léků závisí zejména na formě akné a charakteru pleti pacienta (tab. 1).

Tab. 1. Přehled akneteraupetik

Zdroj: Křemenová S. Současný pohled na terapii acne vulgaris. Causa Subita 2003, č. 5.


Retinoidy jsou deriváty vitaminu A (retinu), působící keratolyticky a komedolyticky. V současnosti jsou externem volby téměř u všech forem akné, zejména s výskytem komedonů, a též jako dlouhodobá udržovací terapie. Po několika dnech aplikace se většinou objeví iritace kůže, tzv. hardening fenomén (erytém, deskvamace, pálení), ustupující zpravidla do 1 - 2 týdnů. Lze mu předejít postupným prodlužováním doby expozice či intermitentní aplikací v počátku terapie. Účinek lokálních retinodů se projeví nejdříve za měsíc. U části pacientů mu může předcházet i dočasné zhoršení akné, tzv. rebound fenomén. Vzhledem k fotosenzitivitě těchto přípravků je aplikujeme na noc. Z topických retinoidů jsou k dispozici tretinoin (Airol sol., Locacid sol., crm., Retin-A crm.), dále isotretinoin (v kombinaci s erythromycinem jako Isotrexin gel) a adapalen (Differine gel), který bývá lépe tolerován a má navíc sebostatický a mírně protizánětlivý účinek. Kombinují se dle formy akné hlavně s lokálními antibiotiky (k působení proti Propionibacterium acnes) a s benzoylperoxidy (k potlačení zánětu). Dále jsou také vhodným doplňkem systémové léčby. Pro možné dráždění kůže většinou nekombinujeme retinoidy lokální s celkovými.
Benzoylperoxid působí především antimikrobiáně a keratolyticky. Stejně jako retinoidy v počátcích aplikace dráždí, má však rychlejší nástup účinku. Indikací jsou zejména zánětlivé formy akné. Může být kombinován s lokálními antibiotiky (k omezení vzniku možné rezistence P. acnes) a u odolnější pleti i s lokálními retinoidy, např. adapalenem. Nevýhodou je možnost bělení oděvu či kontaktní senzibilizace. Je k dispozici v 3% až 10% koncentraci, přičemž vyšší koncentrace používáme na projevy akné na hrudníku a zádech (Aknefug-oxid mild gel., Akneroxid 5%, 10% gel, Eclaran gel).
Lokální antibiotika působí antibakteriálně, a tím i protizánětlivě. Neovlivní však primární tvorbu komedonů. Jsou vhodnou alternativou u jedinců s citlivější pletí a zánětlivými papulopustulózními formami akné. Po třech měsících aplikace je pravděpodobný vznik bakteriální rezistence, kterému lze zabránit vhodnými kombinacemi celkových a lokálních léků. Kritériem pro záměnu antibiotika je pak stagnující či zhoršující se lokální nález. Lokální antibiotika většinou aplikujeme dvakrát denně. Nejčastěji obsahují erythromycin (Aknemycin sol., ung., Eryfluid sol., Zineryt lot.) či clindamycin (Dalacin T sol.).
Kyselina azelainová má antibakteriální, ale též keratolytický a protizánětlivý účinek, zejména při delší době aplikace. Bývá dobře tolerována i v letním období a též u osob s citlivější pletí. Inhibuje tvorbu komedonů, papulopustul i menších nodulocystických lézí. Je možné ji kombinovat s většinou akneterapeutik. Kompetitivní inhibicí enzymu tyrosinázy je schopna redukovat hyperpigmentace, proto je často používána u acne excoriata. Ve 20% koncentraci se používá 1x až 2x denně (Skinoren crm., Aknoren crm.).
Dalšími externy v lokální léčbě akné jsou ichtyol, zejména jeho bílá varianta, s protizánětlivým a mírně antibakteriálním účinkem, jenž je často používaným externem i u citlivé kůže ekzematiků. Dále jsou k dispozici méně často používané přípravky s obsahem clotrimazolu (Aknecolor crmpst.) či hexachlorofenu ve formě krycích krémů.

Doplňková a chirurgická terapie akné

Doplňkové metody

Doplňující léčebné metody slouží pro použití ke kombinované terapii s léčbou lokální či celkovou. Jsou indikovány pro určité typy akné, s přihlédnutím k individuálnímu stavu, toleranci a odpovědi na léčbu.

Fototerapie

Fototerapie UV zářením vychází z empiricky zjišťovaných příznivých účinků přirozené fototerapie. V současnosti jsou odborníci oproti předchozím dobám v indikování akné k fototerapii podstatně zdrženlivější, a to v souvislosti s jevy, jako je fotoaging (stárnutí kůže v důsledku UV záření) a fotoimunosuprese. Proto je obecně vždy třeba zvážit poměr rizika a prospěchu. Výzkum v oblasti fotoimunologie a etiopatogeneze akné přinesl cílené poznatky, jaké spektrum UV záření a který typ akné jsou při eventuální indikaci vhodné. Fotochemoterapie PUVA (psoralen + UVA) se ukázala jako neúčinná, a navíc s nežádoucími účinky, širokospektré UVB záření je komedogenní. O účinku úzkospektrého 311 nm UVB nejsou sice k dispozici údaje z klinických studií, pokud se však jako indikace uvádí, pak spíše pro hlubší zánětlivé formy. Prokázaný účinek vykazuje UVA spektrum, jehož indikací jsou mírné formy akné. K UVA fototerapii nejsou vhodné soláriové trubice, ale jen standardní UVA trubice pro fototerapii. Není také vhodné doporučovat pacientům k léčbě akné návštěvu solárií.
V poslední době se pozornost obrací k bezpečnějšímu viditelnému spektru přiléhajícímu těsně k UVA oblasti - modrému spektru s vlnovou délkou 415 nm. Řada studií prokázala velmi dobrý účinek, zejména u zánětlivých forem akné. U nezánětlivých forem (komedonických) nemá zásadnější význam.
Infračervené světlo (Solux apod.) se tradičně užívá k urychlení zánětu a hojení.

Indikace fototerapie k léčbě akné:
- konvenční lokální terapie s malým či žádným účinkem;
- rozsáhlejší postižení hrudníku a zad (obličej neozařujeme);
- předchozí helioterapie či fototerapie s dobrým klinickým účinkem;
- nejsou-li kontraindikace k fototerapii (fotodermatózy, fototyp I, II, kožní onkologická anamnéza, fototoxické nebo fotoalergické medikace atd.).
Léčbu indikuje a kontroluje dermatovenerolog erudovaný v problematice léčby akné a fotodermatologie.

Biolampy

Biolampy využívají polarizované viditelné světlo (různé vlnové délky od 430 nm do 2 800 nm). Používají se podpůrně k hojení a dohojování málo rozsáhlých projevů. Jsou vhodné spíše pro domácí ošetření. Nemají prokazatelný účinek.

Kryoterapie

Kryoterapie je indikována u všech typů zánětlivé akné. Nevýhodou kryoterapie je možnost pigmentací a jizvení, proto je kontraindikována u lidí s tmavou barvou pleti.

Peeling alfa-hydroxykyselinami

Chemický peeling je metoda, při které aplikujeme na určitou část kůže jednu či více chemických látek za účelem destrukce, odloučení a změny struktury epidermis a dermis, následované regenerací a náhradou novou tkání. Klasicky se podle hloubky účinku dělí na povrchový, střední a hluboký.
Nejčastěji se k chemickému peelingu používají alfa-hydroxykyseliny (AHA), především kyselina glykolová (Glyco 30, Glyco 70), kyselina mléčná a kyselina trichloroctová. Před aplikací samotné kyseliny je vhodná domácí příprava krémy s nižší koncentrací AHA (Glyco A crm.) po dobu tří týdnů k rozvolnění spojů epidermálních buněk.
Tato metoda je vhodnou doplňující léčbou pro všechny formy akné. Více zkušeností je především s nižšími koncentracemi kyselin, po kterých bezprostředně vzniká erytém, odeznívající většinou do tří dnů. Opakování v dvoutýdenních i delších intervalech dává dobré výsledky u pacientů trpících jak komedonální, tak papulopustulózní akné, ale i povrchovými jizvami. Výhodou je také vysoký hydratační účinek těchto ovocných kyselin.

Léčba rtg zářením

Jedná se o historickou metodu, její působení spočívalo ve snižování velikosti sebaceózních žláz. Účinek je jen krátkodobý. Vzhledem k riziku vzniku maligního onemocnění se od této metody ustoupilo.

Psychoterapie

Psychoterapie patří nesporně k dalším doplňujícím léčebným metodám. Klinické zkušenosti a některé studie ukázaly, že stres akné zhoršuje. Závažná akné může být stresovou situací pro pacienta, což zpětně vede k dalšímu zhoršení choroby. Indikací k psychoterapii je zejména acne excorieé.

Chirurgické metody

Incize a drenáž pustuly a odborná extrakce komedonů mohou zlepšit akné pacientů v časném stadiu onemocnění. Aplikace triamcinolonacetonidu 2,5 až 5,0 mg/ml do aknózní cysty vede většinou ke kompletní resorpci léze. Nastřikují se jen zanícené uzly, nikoliv cysty naplněné rohovinou. Excizí se odstraňují perzistující aknózní cysty. Pouzdro cysty je nutné vyjmout celé, aby nedošlo k recidivě. Ke korekci jizev lze využít injekce kyseliny hyaluronové. Tato metoda je vhodná tam, kde se nacházejí jemné, izolované jizvy. Dermabrazí lze dosáhnout vybroušení povrchních partií kůže vysokoobrátkovou frézou u hlubokých forem s mutilujícím jizvením. Je možné odstranit i cysty a infikované léze. Nejčastější komplikací dermabraze je sklon k tvorbě milií, hypopigmentací či hyperpigmentací. V současné době, po zavedení laseru do terapie, se již neprovádí.

Využití laserů v léčbě akné

Možnosti léčby akné laserem můžeme rozdělit do dvou skupin. Jednak se lasery používají pro léčbu a ošetření aktivních forem akné a dále pro léčbu výsledných stavů po akné.
Nízkovýkonné lasery (soft lasery) biostimulační
Laserová terapie ovlivňuje příznivě mikrocirkulaci, tvorbu obranných, protizánětlivých látek a má vliv i na prevenci vzniku atrofických jizev po akné. Ozařování nízkovýkonným laserem se v léčbě akné provádí většinou ve formě plošné léčebné aplikace (scanerem). Uplatňuje se u léčby aktivních forem akné. Laser je možné kombinovat s místními dermatologiky dle aktuálního stavu kůže.
Diodové lasery a pulsní zdroje světla
V poslední době je použití laserů tohoto typu velmi oblíbenou novou metodou pro léčbu aktivních forem akné. Tyto lasery působí především antibakteriálně, mají vliv na množství a proliferaci zánětlivých lézí. Citlivost je individuální a většinou je ošetření nebolestivé.
Brusné lasery
Brusné lasery se používají běžně a dlouhodobě pro výbrus jizev po akné v oblasti obličeje. V oblasti krku, dekoltu a zad není výbrus vhodný vzhledem k možnostem sekundárního jizvení. Výbrus jizev je ošetření, u kterého je nutná anestezie (místní nebo celková, dle rozsahu a hloubky výkonu) a předoperační příprava pacienta. Nejčastějšími technologiemi jsou erbium YAG laser a ultrapulsní CO2 laser. Při výkonu se postupně odpařují vrstvy kůže a srovnávají se nerovnosti a jizevnaté projevy. Hojení je individuální - od 3 týdnů do 3 měsíců, dle typu výkonu a použité technologie. Je možné urychlit hojení pomocí plošné aplikace nízkovýkonného biostimulačního laseru. Po výbrusech je nutná maximální fotoprotekce v období 3 - 6 měsíců po zhojení.
Cévní lasery
Cévní lasery jsou další možností léčby keloidních jizev, tedy i keloidů vzniklých po akné. Principem je využití selektivní fotodermolýzy pro korekci vaskularity keloidních jizev. Dochází k postupnému odstranění cévních struktur v jizvě a její atrofizaci. Ošetření je bolestivé a provádí se v místním znecitlivění. U hypertrofických jizev je výsledek trvalý, u keloidu může dojít k recidivám během jednoho roku po aplikaci.
QS-lasery
QS-lasery jsou využívány pro odstranění nežádoucích pigmentací. Ošetření je většinou jednorázové. Vhodná je předpříprava bělicími přípravky (kyselina salicylová, kyselina kojová, kyselina glykolová, aj.). Ošetření se provádí v místním znecitlivění.


Celková terapie

Při indikaci celkové terapie je zapotřebí zvážit typ a závažnost klinického nálezu i možnost relapsů po vysazení léčby.

Antibiotika

Celková antibiotická terapie je indikována u středně těžkých a těžkých zánětlivých forem akné, u projevů na hrudníku a zádech a při selhání lokální terapie. Působí antibakteriálně a protizánětlivě, potlačením růstu Propionibacterium acnes snižuje obsah mastných kyselin v mazu. Antibiotika se podávají perorálně různě dlouhou dobu, obvykle 3 - 6 měsíců. Vzhledem k možnému rozvoji bakteriální rezistence nekombinujeme systémová antibiotika s lokálními. Nejčastěji používaným antibiotikem u nás je tetracyklinový derivát doxycyclin.
Léčbu doxycyclinem zahajujeme většinou dávkou 100 mg 2x denně, poté snižujeme na 100 mg 1x denně. Vzhledem k fotosenzitivitě nepodáváme přes léto, pro možné poškození zubů a zpomalení růstu kostí je kontraindikován u dětí do 8 let a u těhotných a kojících žen. Vylučujícím kritériem jsou i jaterní poruchy a konzumace alkoholu. Tetracykliny se užívají během jídla či po jídle a nemají být podávány současně s mlékem, mléčnými výrobky a léky obsahujícími hořčík a ionty železa (antacida).
Z antibiotik se dále používá azithromycin v pulsní terapii (častěji využívané u rosacey), erythromycin, clindamycin a minocyclin v dávce 50 až 100 mg 2x denně, u kterého jsou udávány vyšší antimikrobiální účinky a menší rezistence P. acnes.
Pro snížení rizika vzniku rezistentních bakterií je doporučována kombinace s lokálním benzoylperoxidem, kdy po ukončení celkové léčby můžeme antibiotikum nahradit lokálním retinoidem.

Hormonální léčba

Působení hormonů spočívá v potlačení androgenů, stimulujících tvorbu mazu v pilosebaceózní jednotce.
Glukokortikoidy podáváme jen ve velmi závažných případech acne fulminans k potlačení nadměrné imunologické reakce proti Propionibacterium acnes. Podávají se krátkodobě ve snižujících se dávkách a v kombinaci s perorálním isotretinoinem.
Antiandrogeny blokují přeměnu testosteronu na aktivní dihydrotestosteron. K antiandrogenním látkám patří perorální hormonální antikoncepce a blokátory androgenních receptorů, jako je cyproteronacetát, spironolacton a flutamid. Nejčastěji se u žen ve fertilním věku používá cyproteronacetát v kombinaci s estrogenem v kontraceptivním preparátu obsahujícím 2 mg cyproteronacetátu a 0,0035 mg ethinylestradiolu (Diane-35), s dobrým účinkem na seboreu a mírnějšími projevy hirsutismu. Dále je hormonální léčba vhodným povinným doplňkem celkové léčby retinoidy. U žen s akné, které chtějí antikoncepční ochranu, je hormonální antikoncepce lékem první volby. V případech těžších projevů hyperandrogenismu lze dle doporučení endokrinologa přidat i samotný cyproteronacetát. Trifázická kontraceptiva s obsahem norgestimátu nebo gestodenu indikujeme v lehčích případech akné. Nástup účinku antiandrogenů můžeme očekávat za 2 - 3 měsíce léčby, plného účinku je dosahováno přibližně za 7 měsíců užívání.
Spironolakton je spíše výjimečně používaným lékem u žen s těžkými projevy akné, hirsutismu a seboreou, samotný či v kombinaci, v denní dávce 50 - 100 mg/den. Flutamid, nesteroidní blokátor androgenových receptorů, se používá u žen s akné a hirsutismem v dávkách 250 - 500 mg/den.
Drospirenon je nový antiandrogen s menšími nežádoucími účinky.
Endokrinologické vyšetření indikujeme při nepravidelné menstruaci, těžších projevech hirsutismu, anamnéze diabetu a obezitě.

Retinoidy

Retinoidy jsou léky odvozené z vitaminu A. Nejúčinnějším lékem je isotretinoin (13-cis-retinová kyselina), zejména u závažných forem akné, těžké nodulární akné, při jizvení, selhání předchozí celkové léčby, při psychologicky podmíněné akné nebo častých relapsech. Velmi významně potlačuje sekreci mazu, působí komedolyticky, a tím snižuje počet P. acnes. Před zahájením terapie a v jejím průběhu po 4 a 8 týdnech kontrolujeme jaterní testy a lipidogram (zejména triacylglyceroly), v případě normálních hodnot již kontrolu za 12 týdnů nemusíme provádět. Vzhledem k teratogenitě je nutná hormonální antikoncepce po celou dobu léčby a ještě dva měsíce po jejím ukončení a negativní těhotenský test před zahájením léčby. Současné podávání tetracyklinových antibiotik je pro riziko pseudotumoru mozku kontraindikováno. Běžným nežádoucím účinkem je zvýšená suchost pokožky a sliznic, méně často i bolest hlavy. Mezi vzácné nežádoucí účinky patří benigní intrakraniální hypertenze, projevující se setrvalou bolestí hlavy, a v takovém případě je nutné léčbu ukončit. Počáteční dávka je 0,5 mg/kg podávaných s jídlem, rozděleně ve dvou denních dávkách, dle účinku je možné dávku snížit i zvýšit až na 1 - 2 mg/kg denně. Obvyklá doba léčby je 4 měsíce, v závislosti na velikosti dávky a podle klinického nálezu můžeme léčbu ukončit dříve, nebo ji prodloužit, obvykle na dobu 6 měsíců, k zabránění relapsu se doporučuje dosáhnout celkové kumulativní dávky 120 mg/kg.
Nově je ve světě k dispozici i mikronizovaná léková forma isotretinoinu, kdy dávka 0,4 mg/kg deně je srovnatelně účinná s dávkou isotretinoinu 1 mg/kg denně.

Ostatní

Další celkově podávané léky jsou používány spíše ve výjimečných případech. Sulfony (dapson) jsou léčiva s antibakteriálním účinkem, používaná u těžkých forem akné v denní dávce 100 - 200 mg. Z nežádoucích účinků však bývá častá methemoglobinémie, projevující se cyanózou, dyspnoe a bolestí hlavy. Jsou proto nutné pravidelné kontroly krevního obrazu a hodnot methemoglobinu. V současné době je zastaven dovoz tohoto přípravku do ČR. Další možností antibakteriální léčby je trimethoprim + sulfamethoxazol. Ibuprofen, s jeho protizánětlivým účinkem, je možné podávat současně s tetracyklinovými antibiotiky. Zinek je stopový prvek s protizánětlivým účinkem, používaný celkově i lokálně rovněž u mnoha jiných dermatitid. Transfer faktor a vakcíny (Polystafana inj.) se používají u pacientů s akné s deficitem v T-buněčné imunitě. Levamizol je pro nebezpečí agranulocytózy používán jen u nejtěžších forem akné k ovlivnění imunitního systému.
Nově je ve stadiu studií i zileuton, perorální inhibitor 5-lipoxygenázy, která kontroluje syntézu takových zánětlivých mediátorů, jako je leukotrien B4. Redukce zánětlivých lézí po 12týdenním podávání v klinické studii silně korelovala s redukcí celkových lipidů a volných mastných kyselin v mazu.

Tab.  Moderní postupy léčby akné

Jako udržovací léčba lokální retinoid či benzoylperoxid (BP).
Zdroj: Poradní sbor pro efektivní léčbu akné, Paříž 2002, Moderní postupy léčby akné.


Literatura
Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatológia. Bratislava: Osveta 2001: 861-889.
Finsterle V. Adapalen - farmakologická monografie lokálního retinoidu nové generace. Trendy v medicíně 2002;(3): 9-11.
Křemenová S. Současný pohled na terapii acne vulgaris. Causa Subita 2003;5:185-188.
Rulcová J, Vaněčková J. Léčba acne vulgaris. Praha: Maxdorf, 2001.
Rulcová J. Akné-terapeutické možnosti. Trendy v medicíně 2001;(2, Reprint):1-8.
Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne. Arch Farm 2000;9: 179-187.

Autor

MUDr. Zuzana Rozehnalová, MUDr. Martina Šebková, MUDr. Lucie Šipulová, MUDr. Naděžda Vojáčková

Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha