Acne vulgaris je chronické zánětlivé onemocnění mazových žláz a vlasových folikulů multifaktoriální etiopatogeneze. Na jeho vzniku se podílí genetická dispozice. Časnější vznik a těžší formy se uvádějí při výraznějším postižení obou rodičů.

Hlavní význam přii vzniku acne vulgaris má seborea, kterou stimulují zejména androgeny a tlumí estrogeny. Vliv na ni má i koncentrace 5-a-reduktázy, SHBG (z angl. sexual hormon binding globulin - globulin vázající pohlavní hormony), ale také citlivost receptorů mazových žláz aj. Hyperkeratóza v ostiofolikulárním ústí převážně retenčního charakteru má za následek retenci mazu a vznik primárního projevu akné - komedonu. Následné zmnožení saprofytických anaerobních tyček Propionibacterium acnes ve vlasových folikulech vede ke zvýšení množství jimi produkovaných enzymů, zejména lipáz, které štěpí triacylglyceroly kožního mazu na volné mastné kyseliny. Ty po průniku do dermis působí iritativně a provokují vznik sekundárních zánětlivých projevů akné. Navíc se zřejmě antigeny propionibakterií podílejí na chronicitě zánětlivých projevů akné. Poruchy buněčné imunity vznikají sekundárně jen u nejtěžších forem v důsledku rozsáhlých zánětlivých změn.

Klinický obraz

První projevy akné se objevují obvykle v časném období puberty. Obě pohlaví jsou postižena stejně často, avšak u chlapců pozorujeme častěji vznik těžších forem. Akné vzniká dříve u dívek než u chlapců, a jen vzácně se objevuje před 10. rokem věku. Morfologicky rozlišujeme acne comedonica, papulopustulosa, indurata, nodulocystica, abscedens, conglobata, popř. keloidea.

Varianty acne vulgaris

K variantám acne vulgaris patří acne premenstrualis, acne postpubertalis (vznik po 18. roce věku), acne androgenica (virilizující syndromy, zejména syndrom polycystických ovarií, ale i např. luteom, nádory nadledvin), acne neonatorum a acne infantum (hormonální změny po porodu), acne excoriata (eroze ze škrábání projevů akné, hojení hyperpigmentacemi). Dále sem řadíme subtypy acne conglobata: acne inversa s postižením axil, inguin, perianálních partií, často se sinus pilonidalis, dále syndrom SAPHO (synovitis, acne conglobata, pustulosis palmoplantaris, hyperostosis, osteitis), acne tropicalis. Nejzávažnější je acne fulminans (akutní febrilní acne conglobata s toxickou symptomatologií - hubnutí, nevůle, polyartralgie; laboratorními známkami jsou vzestup FW, leukocytů, IgE, snížení buněčné imunity - onemocnění může končit letálně, a v těchto případech je nutná hospitalizace, celková léčba kortikosteroidy, antibiotiky aj.

Diferenciální diagnóza

- Akné ze zevních příčin
a) chemických (acne venenata), často profesionálně: acne oleosa, acne picea, acne chlorina, acne cosmetica;
b) fyzikálních: acne mechanica (čelenky, housle), akné po UV záření (Mallorca acne), popř. i po rtg, terapii Co.
- Polékové akneiformní erupce (acne steroidea, acne jodina, acne bromina, dále po antiepileptikách, sedativech, vitaminech B, antibiotikách, terapii PUVA aj.).
- Jiné dermatózy: rosacea, dermatitis perioralis, folliculitis eczematosa barbae, folliculitis vyvolaná gramnegativními původci.

Zásady terapie

Léčba akné má začít v okamžiku výskytu prvních uhříků, jedině tak můžeme zabránit rozvoji těžších forem a případnému jizvení. Hlavní zásadou je vysvětlit pacientovi chronicitu onemocnění, nutnost spolupráce spočívající v pravidelném čištění pleti (mechanicky po napářce za použití speciálních přípravků, popř. expresorem v případě viditelných černých komedonů, dále peeling, scrubb masky nebo krémy) přibližně dvakrát týdně. Zdůrazníme, že manipulace jako mačkání, škrábání apod. jsou naprosto nevhodné a mohou projevy akné zhoršovat. Prodlužují hojení, vedou ke vzniku sekundární infekce, tvorbě jizev a hyperpigmentací.
Varujeme před faktory zhoršujícími akné, jež jsou shodné se zevními příčinami vyvolávajícími akné (volba povolání). Jelikož většina kosmetických přípravků není testována na komedogenitu, důrazně upozorníme na možné zhoršování při používání jiné kosmetiky, než která je určena k ošetřování pleti s akné, a to včetně např. opalovacích krémů s UV filtry. Upozorníme na zhoršování v horkém dusném prostředí a léky, které by mohly akné zhoršovat, včetně nevhodně volených kontraceptiv.

Zevní léčba

Zevní terapie je základem léčby akné. Účinnější externa (retinoidy, benzoylperoxid) mají vyšší iritační potenciál (pálení, erytém, deskvamace). Vysvětlíme proto pacientovi tzv. hardening fenomén, tj. že si kůže na přípravek zvykne přibližně během dvou týdnů, tudíž že se pak reakce, která je součástí účinku, zmírní a postupně odezní (?slunce v tubě?). Iritativní reakci lze omezit postupným prodlužováním doby expozice, eventuálně i intermitentní aplikací.
Retinoidy působí především keratolyticky a komedolyticky. Jejich mechanismus účinku je z extern nejkauzálnější, a proto by měly být léčivem 1. volby v zevní terapii akné a být vzhledem k chronicitě projevů používány k udržovací léčbě.
Tretinoin je kyselina vitaminu A z I. generace retinoidů. Používá se v koncentracích 0,05 - 0,1% (Retin A creme, Locacid sol. aj.). Jeho účinek nastupuje obvykle až koncem 1. měsíce terapie. Ve 2. - 3. týdnu léčení u části pacientů pozorujeme přechodné zhoršení v důsledku urychlení zánětlivé přeměny stávajících komedonů (rebound fenomén). Není důvodem přerušení léčby, můžeme je případně omezit přidáním místní aplikace antibiotik.
Novější lokální retinoid adapalen, ze III. generace tzv. polyaromátů, je u nás nově registrován (Differine 0,1% gel). Silný keratolytický, komedolytický a také protizánětlivý účinek adapalenu je výhodný v léčbě acne comedonica i zánětlivých forem akné. Je lépe tolerován než tretinoin a může být použit i u pacientů (většinou žen) se suchou kůží, popřípadě s projevy atopického ekzému.
Dobrá tolerance umožňuje zesílit účinek adapalenu kombinací s dalšími níže uvedenými externy, navíc usnadňuje jejich penetraci do kůže.
Benzoylperoxid (Aknefug oxid mild, Akneroxid aj.) ve 3% až 10% koncentraci účinkuje zejména antimikrobně, ale i keratolyticky a komedolyticky. Působí zejména na zánětlivé projevy akné, jeho výhodou je rychlejší nástup účinku na zánětlivé projevy akné. Používá se především jako úvodní terapie. Při dobré toleranci může být kombinován s léčbou lokálními antibiotiky, při níž snižuje vznik bakteriální rezistence. U chlapců je často tolerován i v kombinaci s lokálními retinoidy.
Antibiotika, obvykle erythromycin (1% až 4%) nebo clindamycin (1%), jsou alternativou léčby u jedinců s citlivější pletí. Antibakteriální působení omezuje především tvorbu zánětlivých papulopustulózních projevů. Používáme je vždy ve formě prodyšných vehikul (lotio, sol, gel, popřípadě krém), nikdy ne ve formě mastí, jejichž složky mohou působit komedogenně. Limitací jejich použití je rozvoj bakteriální rezistence, proto je neaplikujeme déle než 2 - 3 měsíce. Rezistence však bývá přechodného charakteru, kúru lze po čase opakovat. Pozorovány byly i případy zkřížené bakteriální rezistence mezi oběma antibiotiky. Účinek erythromycinu se zvyšuje v kombinaci se solemi zinku (Zineryt lotio); podobně jako kombinace s benzoylperoxidem snižuje zřejmě i zinek rozvoj bakteriální rezistence a umožňuje dlouhodobější používání.
Kyselina azelainová ve 20% koncentraci (Skinoren krém) má antimikrobní účinek, redukuje však i zvýšenou proliferaci ostiofolikulárního epitelu. Nevyvolává bakteriální rezistenci, délka aplikace tudíž není omezena. Přes pomalejší nástup účinku vede při delší aplikaci nejen k omezení zánětlivých papulopustulózních projevů, ale omezuje i tvorbu komedonů, a dokonce menších nodulocystických lézí. Navíc působením na enzym thyrosinázu ovlivňuje příznivě hyperpigmentované jizvičky. U výraznějšího postižení lze krém s kyselinou azelainovou kombinovat s kterýmkoli z předchozích extern, může dokonce zlepšovat toleranci silně vysušujících extern s tretinoinem či benzoylperoxidem.
Další zevně používanou látkou je např. clotrimazol, který je k dispozici ve formě make-up Aknecolor crm. pst., či světlejší varianta Aknecolor light, nebo také Aknefug simplex (hexachlorofen). Pomáhají pacientům především z kosmetického hlediska.

Celková léčba akné

Není-li účinek zevní léčby dostatečný, nebo je-li postižení akné výrazné, zejména s tvorbou tužších nodulů, infiltrátů, abscesů, a také u dospělých žen, je namístě zvážit použití celkové terapie. Její kontraindikací je především gravidita nebo její plánování, hepatopatie či jiná závažnější onemocnění.
Tetracyklinová antibiotika (tč. se nejvíce používá doxycyclin) nebo erythromycin jsou indikovány u výrazněji indurovaných papulopustulózních, event. drobných nodulárních projevů akné, kde je účinek samotné zevní léčby nedostatečný. Působí bakteriostaticky, ale i mírně sebostaticky, a také protizánětlivě snižováním chemotaxe polymorfonukleárních leukocytů. Ke kontraindikacím léčby akné tetracykliny patří též letní období vzhledem k riziku fototoxických či fotoalergických reakcí. Sestupné dávkování od 1 - 2 g se řídí tíží onemocnění a rychlostí regrese, kúra trvá obvykle několik měsíců, často opakovaně v období zimního zhoršování.
Hormonální léčba je alternativní možností celkové léčby akné u žen, kde i při mírném postižení na bradě a v nasolabiálních rýhách jsou účinky samotné zevní léčby většinou nedostatečné. Nejjednodušší možností je použití antiandrogenu cyproteronacetátu (2 mg) v kombinaci s ethinylestradiolem ve formě kontraceptivního přípravku Diane-35, užívá se od 1. dne menstruace. Cyproteronacetát působí především kompeticí s dihydro- testosteronem na úrovni receptorů mazových žláz, má i gestagenní účinek. Estrogenní komponenta zpětnou vazbou přes gonadotropiny snižuje produkci androgenů, zvyšuje však i koncentraci SHBG. Účinek léčby začne být výrazný přibližně po 2 - 3 cyklech, zlepšování se prohlubuje v průběhu dalších měsíců. V těžších případech je zapotřebí použít vyšší dávkování cyproteronacetátu ve formě Androcur tablet, které se užívají současně s Diane-35 vždy prvních 10 dní menstruačního cyklu. Obvykle stačí 10 - 20 mg/den po dobu dvou či více cyklů. Kontraindikace a nežádoucí účinky jsou prakticky shodné jako u běžných perorálních kontraceptiv.
Další možností je trifázické kontraceptivum s obsahem gestagenu norgestimátu Pramino, zvyšujícího koncentraci SHBG, a tím i koncentraci volného testosteronu. Je indikováno spíše u mírnějších forem akné. Dienogest v kontraceptivu Jeanine má také mírné antiandrogenní účinky.
Nově byl vyvinut antiandrogenně působící drospirenon, opět v kombinaci s estrogenem. Jeho předností je významný antiandrogenní účinek při sníženém výskytu nežádoucích, především mineralokortikotropních účinků a našem trhu bude dostupný přibližně za rok.
Netoleruje-li pacientka Diane-35, a přitom je její akné těžšího stupně, můžeme volit i kombinace dalších výše uvedených kontraceptiv s menším účinkem na akné společně s Androcurem 10 - 20 mg prvních 10 dnů v cyklu.
Při kontraindikacích hormonální léčby je možno použít slaběji antiandrogenně působící spironolakton v dávce 100 - 200 mg/den.
Izotretinoin, 13-cis retinová kyselina, derivát kyseliny vitaminu A (Roaccutane cps.) je nejúčinnějším celkovým lékem akné, který převratným způsobem ovlivnil především léčbu nejtěžších forem - acne nodulocystica, abscedens, conglobata -, kde jiné způsoby léčby nemají dostatečný účinek. Učinek izotretinoinu je především sebostatický, dále ovlivňuje diferenciaci folikulárního epitelu, a působí také imunomodulačně. Indikací izotretinoinu může být i papulopustulozní akné rezistentní k předchozí celkové léčbě, popř. akné vyžadující opakovaně dlouhé kúry antibiotik v zimním období, a to zejména při výraznější tendenci k jizvení s trvalými následky pro další život pacienta, popř. i nadměrná psychická alterace. Iniciální dávka činí obvykle 0,5 - 1,0 mg/kg za den, v závislosti na tíži onemocnění. Délka kúry se pohybuje zpravidla kolem 3 - 4 měsíců, výjimečně i více. Záleží také na celkovém množství isotretinoinu, podaného v průběhu celé kúry (většinou 100 -150 mg/kg na celou léčebnou kúru, u mírnějších, ale např. jizvících forem je možno volit nižší dávkování). Někteří autoři doporučují vysadit isotretinoin až po období 1 - 2 měsíců bez tvorby nových infiltrátů.
Hlavním rizikem izotretinoinu je teratogenita. Při indikaci této léčby ženám je proto nutno vyloučit graviditu a zajistit spolehlivou antikoncepci měsíc před zahájením léčby, v jejím průběhu, a vzhledem k poločasu vylučování ještě jeden měsíc po vysazení izotretinoinu. Nejvhodnější je Diane-35, neboť potencuje účinek izotretinoinu, popř. nitroděložní antikoncepce. Kontraindikací léčby je zejména zvýšení lipidů, především triacylglycerolů, dále těžší hepatopatie a nefropatie, hypervitaminóza A. Nežádoucí účinky isotretinoinu odpovídají především projevům hypervitaminózy A (suchost kůže a sliznic, epistaxe aj.).
Případná přechodná elevace triacylglycerolů může být řešena snížením dávek izotretinoinu a dietním režimem. Výjimečně výraznější rebound fenomén - přechodné zhoršení akné - můžeme tlumit přidáním kortikoidů celkově ve středních dávkách (až 1 mg/kg za den). Z interakcí izotretinoinu je třeba zdůraznit nevhodnost kombinace s tetracyklinem pro zvýšené riziko nitrolební hypertenze.
Imunoterapie (levamizol, transfer faktor) je používána zcela výjimečně u nejtěžších, k jiným způsobům celkové léčby rezistentních forem akné.
Z dalších možností léčby akné, používaných spíše výjimečně, se uvádějí například sulfony, ale i použití akupunktury k ovlivnění osy hypofýza-nadledviny. Součástí léčby musí být často i psychoterapie.